رد پای کرونا در آمار ثبت احوال (۲)
از اسناد فوت ثبت احوال و حوادث رانندگی پزشکی قانونی، چه تعداد فوت اضافه در زمستان ۹۸ و بهار ۹۹ می‌توان استخراج کرد؟ کاهش حوادث رانندگی چقدر می‌توانسته بر آمار فوت اثر بگذارد؟ تعداد اسناد فوت ایران در بهار ۹۹ در مقایسه با سالهای گذشته چقدر افزایش یافته است؟
آیا می‌توان تعداد فوتِ افزون بر وضعیت عادی را به کرونا نسبت داد؟ فاصله فوتِ اضافه و فوت کرونامثبتِ ایران در مقایسه با کشورهای دیگر چقدر است؟ از این مقایسه چه می‌توان دریافت؟
چرا انتشار ماهانه و هفتگی اسناد فوت در زمان شیوع همه‌گیری یک ضرورت است؟
* نسخه‌های خلاصه‌شدۀ این مقاله در کانال تلگرامی پنجره و روزنامه همشهری منتشر شده است.
سازمان بهداشت جهانی (WHO)، «فوت اضافه» را فوت مازاد بر فوت مورد انتظار در شرایط غیربحرانی تعریف کرده است (+):
فوت موردانتظار در شرایط غیربحرانی – فوت واقعی = فوت اضافه
آمار فوت کشور در بهار ۹۹ چقدر افزایش یافته؟
مطابق روند تغییرات آمار فوت فصل‌های بهار سازمان ثبت احوال (+) در پنج سال گذشته، زمانی که هنوز سر و کلّۀ بحران کووید۱۹ پیدا نشده نبود، انتظار می‌رفت تعداد اسناد فوت در بهار ۹۹ بین ۸۷٫۷۰۰ و ۹۵٫۵۰۰ باشد (در نتیجه تعداد فوت مورد انتظار در بهار ۹۹ تقریباً برابر ۹۱٫۵۸۰ است)، اما تعداد اسناد فوتی که سازمان ثبت احوال در گزارش اخیر خود کرده برای فصل بهار منتشر کرده، در مجموع شامل ۱۱۰٫۳۸۴ مورد سند فوت است. به بیان دیگر بین مقدار واقعی و مقدار مورد انتظار ۳٫۸۷۰ ± ۱۸٫۸۰۰ مورد اختلاف وجود دارد. بر این اساس می‌توان گفت تعداد فوت اضافه نسبت به متوسط سالهای قبل در همین فصل بین ۱۴٫۹۳۷ و ۲۲٫۶۷۰ مورد است (p-value=0.01).
تعداد اسناد فوت بهار، ۲۱% نسبت به مقدار متوسط مورد انتظار مطابق روند سالهای قبل بیشتر شده است. به عبارت دیگر آمار فوت بهار امسال ۴ ± ۲۱% نسبت به روند ۵ سال گذشته افزایش یافته است. البته به نظر نمی‌رسد این عدد در مقایسه با بسیاری کشورها چندان زیاد تلقی شود.
در یادداشت «رد پای کرونا در آمار ثبت احوال (۱)»، تعداد ۲٫۷۳۸ فوت اضافه از اسناد فوت سازمان ثبت احوال در زمستان ۹۸ استخراج و گزارش شد[۱] . این عدد از تعداد فوت کرونامثبتی که توسط وزارت بهداشت اعلام شده بود ۱٫۴۵۴ مورد بیشتر بود. در بهار ۹۹ تعداد فوت اضافه سازمان ثبت احوال، ۱۰٫۵۷۷ مورد از تعداد فوت‌های کرونامثبت بیشتر بوده است.
تاثیر کاهش تحرک اجتماعی بر آمار فوت
آیا مقایسۀ بالا برای محاسبه تعداد فوت اضافه در ماه‌های پس از شناسایی کرونا کافیست؟
با اعلام عمومی خطر ابتلا به ویروس کرونا و هشدارهای پی‌درپی، تحرک اجتماعی در سطح کشور کاهش یافت و حوادث رانندگی منجر به فوت نیز به سبب آن کاهش پیدا کرد.
کاهش حوادث رانندگی چقدر می‌توانسته آمار فوت را تحت تاثیر قرار دهد؟
سازمان پزشکی قانونی آمار تعداد فوت‌شدگان بر اثر حوادث رانندگی را در اسفند سالهای اخیر منتشر می‌کند (+). تعداد ۱٫۰۴۸ مورد فوت بر اثر حوادث رانندگی در اسفند ۹۸ گزارش شده است، در حالی که انتظار می‌رفته مطابق روند سالهای گذشته، در اسفند ۹۸ این مقدار حدود ۱٫۱۹۶ مورد باشد (۱۴۸ مورد اختلاف معادل ۱۳%). این تعداد با p-value=0.05 دارای تمایز معنادار با سالهای گذشته است و با p-value=0.01 تقریباً در مرز تمایزی معنادار با آمار سالهای گذشته قرار دارد.
برای ماه‌های فروردین و اردیبهشت تنها آمار دو سال اخیر وجود دارد و امکان محاسبه اختلاف به روش فوق نیست. برای محاسبه کاهش فوت حوادث رانندگی در ماه‌های پس از شناسایی کرونا چاره‌ای جز مقایسه آمار با ماه مشابه در سال گذشته نیست.
از ابتدای شناسایی کرونا در کشور یعنی از اسفند ۹۸ تا انتهای بهار ۹۹ تعداد موارد فوت بر اثر حوادث رانندگی تقریباً حدود ۱۰۰۰ مورد کاهش داشته است (حدود ۲۳%) که بیشترین مقدار کاهش آن در فروردین و سپس در اسفند ماه رخ داده است.
در نتیجه کاهش فوت بر اثر حوادث رانندگی جاصل از کاهش تحرک اجتماعی در اسفند ۹۸، تنها ۷% و در بهار ۹۹ تنها ۴% می‌توانسته تعداد فوت اضافه سازمان ثبت احوال را تغییر دهد.
افزایش فوت با در نظر گرفتن کاهش حوادث رانندگی چقدر بوده است؟
با فرض اینکه آمار اسناد فوت سازمان ثبت احوال از سال ۹۴ تاکنون به اندازه کافی به تعداد فوت واقعی نزدیک باشد [۳]، با در نظر گرفتن آمار حوادث رانندگی پزشکی قانونی می‌توان چنین نتیجه گرفت:
تعداد فوت اضافه در زمستان ۹۸ حدود ۲٫۹۴۷ فوت و در بهار ۹۹ حدود ۱۹٫۶۰۵ فوت بوده است (در مجموع ۲۲٫۵۵۲ مورد). تعداد فوت اضافه‌ی محاسبه شده در زمستان ۹۸ تقریباً ۱٫۶۶۳ مورد (۱۳۰%+) و در بهار ۹۹ تقریباً ۱۱٫۳۸۲ مورد (۱۳۸%+) و در مجموع ۱۳٫۰۴۵ مورد (۱۳۷%+) بیشتر از آمار فوت کرونامثبت در همان فصل‌ها بوده است.
آیا می‌توان فوت اضافه را به کرونا نسبت داد؟
از ابتدای فروردین ۹۹ انتشار آمار استانی در کشور متوقف شد و آمار ابتلا و فوت کرونا به تفکیک استانها در دسترس عموم نیست. اگر این آمار در دست بود، می‌شد با بررسی همبستگی ابتلا و فوت استانها از یک سو و آمار اسناد فوتِ اضافه استانها از سوی دیگر تا اندازه‌ای به این پرسش پاسخ داد.
تعداد اسناد فوت در استان‌های کشور از ۴% تا ۴۰% بیشتر از روند قبلی آن‌ها بوده است (۲۱% در کل کشور).
جدول فوت اضافه استانها در بهار ۹۹ و منحنی تغییرات فصل بهار آن‌ها در بخش پیوست آمده است (تاثیر کاهش تعداد فوت بر اثر حوادث رانندگی در جدول زیر لحاظ نشده است).
ارتباط افزایش فوت و همه‌گیری
ارتباط میان فوت اضافه و کرونا می‌تواند به دو صورت ممکن است اتفاق بیافتد:
- ارتباط مستقیم
منظور ارتباط مستقیم، فوت بر اثر ابتلا به کرونا است.
- ارتباط غیرمستقیم
ارتباط غیر مستقیم ممکن است به سه شکل زیر رخ دهد:- فوت به علت نارسایی خدمات درمانی مناسب، با ازدیاد بار مراجعه ناشی از کرونا
- عدم استفاده از خدمات درمانی به علت ترس از آلودگی مراکز درمانی به کرونا
- ناتوانی اقتصادی در استفاده از برنامه‌های درمانی به خاطر رکود اقتصادی ناشی از کرونا
مقایسه کشورها
با توجه به این که اندازه‌گیری فوت ناشی از کرونا چه به صورت مستقیم و چه غیرمستقیم با دشواری‌های بسیاری روبه‌رو است از فوت اضافه برای برآورد و ارزیابی صحت تعداد فوت ناشی از کرونا استفاده می‌شود. نسبت فوت اضافه به فوت کرونا مثبت در برخی کشورها و شهرهای دیگر در جدول زیر آمده است [۴].
ایران تنها کشوری نیست که آمار فوت اضافه آن از آمار فوت کرونامثبت آن بیشتر است. دست کم در انگلستان، اسپانیا، ایتالیا، هلند و اتریش نیز چنین بوده است، اگرچه مقدار آن در ایران نسبت به تمامی این کشورها بیشتر است.
با توجه به هزینه‌بر بودن پوشش گستردۀ تست کرونا و ارائه خدمات درمانی برای جلوگیری از موارد فوتی که به صورت غیرمستقیم به کرونا مرتبط می‌شوند، به نظر می‌رسد فاصلۀ تعداد فوت اضافه و آمار فوت‌شدگان کرونامثبت در کشورهای دارای درآمد سرانه بیشتر، نسبت به کشورهای دارای درآمد سرانه کمتر، به صورت متوسط کمتر است [۵].
محاسبه نرخ مرگ و میر
با استفاده از تست سرولوژی روی آخرین نمونه‌گیری انجام شده در سطح کشور، تعداد مبتلایان کرونا (کووید۱۹) در کشور ۱۸ میلیون نفر اعلام شده است [۶]. اگر فرض کنیم تعداد ۲۲٫۵۵۲ مورد فوت اضافه ایران فوت مستقیم کروناست، نرخ مرگ و میر بیماری در ایران (نسبت فوت اضافه به تعداد برآورد شده ابتلا) برابر ۰٫۱۲۵% خواهد بود.
دانشمندان هنوز در باره نرخ مرگ و میر (Infection Fatality Rate) هنوز به جمع‌بندی مشخصی نرسیده‌اند. آنچه مشخص است نرخ مرگ و میر بیماری از آنچه در روزها و ماه‌های نخست اعلام شد کمتر است. عدد IFR یک جمعیت، به ترکیب سنّی، ترکیب نژادی، دسترسی به خدمات سلامت، طبقه اقتصادی‌اجتماعی و شرایط زمینه‌ای سلامت آن‌ها بستگی دارد و با شناخت بیشتر کادر درمانی از بیماری و روش‌های مقابله با آن تغییر می‌کند[۷] . از طرف دیگر با توجه تقاضای فزاینده برای ابزار تست سرولوژی و تولید انبوه آن، نتایج آن هنوز از استانداردهای مشابه در دیگر لوازم تشخیص طبی برخوردار نیست و باید خطای آن را در نتیجه تحقیقاتی که با استفاده از این ابزار انجام می‌شود لحاظ کرد [۸].
با این حال، مقدار محاسبه شده میزان کشندگی IFR در این یادداشت نسبت به آخرین مقادیری که از این شاخص گزارش شده اگرچه کوچک‌تر به نظر می‌رسد اما به کلی پرت نیست.
ضرورت انتشار ماهانه و هفتگی آمار فوت در ایران
نگاهی به تغییرات آمار فوت اضافه در کشورهایی که آمار اسناد فوت خود را به صورت هفتگی منتشر می‌کنند، نشان می‌دهد رصد آمار فوت یکی از بهترین راه‌ها برای اطلاع از همه‌گیری و ارزیابی سیاست‌هایی است که به صورت کلان بر آن اعمال می‌شود [۹].
گستردگی و سرعت همه‌گیری کرونا، دشواری‌های روش‌های مستقیم اندازه‌گیری وضعیت اپیدمی برای یک بیماری تازه‌وارد را به دنیا نشان داد. با توجه به ادامه‌دار بودن همه‌گیری کرونا و موارد مشابه آن در آینده، ضرورت دارد سازمان ثبت احوال دوره انتشار اسناد فوت را در گام نخست از انتشار فصلی به ماهانه و در گام دوم به هفتگی تغییر دهد. این فرصت بی‌نظیری برای نهادهای متولی آمار است تا با انتشار منظم و باکیفیت داده‌ها جایگاه خود را افکار عمومی در ارتقا دهند.
ارجاعات
* تصویر هوایی مربوط به دفن قربانیان کرونا در سائوپائولوی برزیل است (+).
[۱] روش محاسبه در «رد پای کرونا در آمار ثبت احوال(۱)» توضیح داده شده است.
[۲] در زمان نگارش این یادداشت آمار حوادث رانندگی هنوز منتشر نشده است. به همین دلیل تعداد حوادث رانندگی خرداد ۹۹ به صورت تقریبی از روی سایر اقلام آماری برآورد شده است.
[۳] با توجه به نوسان‌های زیاد تعداد اسناد فوت در آمار ثبت احوال، ابهام‌هایی در باره قابل اتکا بودن آمار فصلی اسناد فوت ثبت احوال برای انجام چنین تحلیل‌هایی وجود دارد. توضیح اینکه چرا در این تحلیل از اسناد فوت سال ۹۴ به بعد استفاده شده در یادداشت پیشین آمده است (+).
[۴] موارد غیر از ایران، مقدار فوت اضافه در سایر کشورها از مقاله زیر استخراج شده است:
ECONOMIST, APR 16TH 2020; Tracking Covid-19 Excess Deaths Across Countries
برای مقایسه بهتر کشورها، نسبت فوت اضافه ایران صرفاً در بهار ۹۹ بدون در نظر گرفتن حوادث رانندگی محاسبه شده است.
[۵] درآمد سرانه مربوط به سال ۲۰۱۷ است که از سایت بانک جهانی استخراج شده:
GDP per capita (constant 2010 US$) [NY.GDP.PCAP.KD]
مشابه این مقایسه، ارتباط بین نسبت تعداد تست به جمعیت از یک سو و نسبت فوت اضافه و فوت کرونامثبت از سوی دیگر نیز بررسی شد اما نتایج آن از تفسیرپذیری کمتری برخوردار بود.
[۶] دکتر مسعود مردانی، متخصص بیماری‌های عفونی و عضو کمیته کشوری کرونا در گفتگو با ایسنا (+)
[۷] NATURE, 16 June 2020; How deadly is the coronavirus? Scientists are close to an answer
[۸] TheScientist, 5 May 2020; Why the Accuracy of SARS-CoV-2 Antibody Tests Varies So Much
[۹] استخراج شده از مقاله اشاره شده در ارجاع ۴ .
پیوست
* درصد اختلاف مقدار پیش‌بینی با مقدار واقعی در استان قزوین تمایز زیادی با سایر استانها دارد. از همین رو نیازمند بررسی ویژه است، چرا که ممکن است دلیلی متفاوت با سایر استانها نیز داشته باشد.
مشاهده منحنی تغییرات تمامی استانها در نسخه InstantView تلگرام امکان پذیر نیست. برای مشاهده نمودار تک تک استانها به اینجا مراجعه کنید.
نویسندگان
۳ پاسخ
سلام. ممنونم از تحلیل عالی و جامع شما. یک عده هم اعتقاد دارند دسته چهارمی برای فوت غیر مستقیم وجود دارد: پایین آمدن ایمنی بدن به دلیل استرس و نیز عدم تحرک و اثرات جسمی و روحی قرنطینه طولانی. بعبارتی سایر مرگ و میرها هم به دلیل کاهش ایمنی بدن، افزایش یافته اند. اما مطمئنا تا آمار دقیق فوت ها به تفکیک علت فوت را برای سالهای مختلف نداشته باشیم نمی توان قضاوت کرد. حتی اگر هم آن را داشته باشیم، نمیتوان بین دلایل مختلف فوت غیر مستقیم تفکیک ایجاد کنیم. یک گروه فرادولتی در آلمان اعتقاد دارند که بخش زیادی از افزایش آمار مرگ به خاطر به تعویق افتادن نود درصد عملهای ضروری بوده.
https://www.youtube.com/watch?v=FbBBv2IO8WI